4세대 5세대 실손보험 차이, 자기부담·비급여·전환 전 비교

4세대와 5세대 실손보험의 가장 큰 차이는 비급여 보장 구조와 급여 통원 자기부담 방식입니다. 5세대는 2026년 5월 6일부터 판매되고 있으며, 급여 입원 자기부담률 20%는 4세대와 같지만 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 비중증 비급여의 자기부담을 높이고 일부 치료의 보장을 제외했습니다. 따라서 기존 4세대 가입자가 5세대로 전환할 때는 보험료가 얼마나 낮아지는지만 보고 판단하기보다 평소 이용하는 의료서비스가 어떻게 보장되는지 먼저 비교해야 합니다.

4세대와 5세대 핵심 차이

• 급여 입원 자기부담률은 두 세대 모두 20%
• 5세대 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동
• 5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 분리
• 비중증 비급여 자기부담률은 30%에서 50%로 확대
• 비중증 비급여 연간 보상한도는 5천만원에서 1천만원으로 조정
• 일부 비급여 치료는 5세대에서 보장 대상에서 제외

4세대 5세대 실손보험 차이 한눈에 비교

4세대는 급여를 주계약, 비급여를 특약으로 나눈 구조입니다. 5세대에서는 이 구조를 한 단계 더 세분화해 비급여를 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약으로 구분했습니다.

비교 항목	4세대	5세대
판매 시작	2021년 7월	2026년 5월 6일
급여 입원	자기부담 20%	자기부담 20%
급여 통원	20%와 최소 자기부담금 기준 적용	건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담 결정
비급여 구조	하나의 비급여 특약	중증·비중증 비급여 특약으로 분리
중증 비급여	비급여 자기부담 30%	자기부담 30%, 연간 보상한도 5천만원
비중증 비급여	비급여 자기부담 30%	자기부담 50%, 연간 보상한도 1천만원
비급여 보험료 차등	적용	비중증 비급여 특약에 적용
임신·출산 급여	실손 보장 대상 아님	일정 가입 조건을 충족하면 급여 의료비 보장

결국 4세대와 5세대의 차이는 모든 보장이 일괄적으로 줄어든 것으로 보기보다 중증 치료는 기존 수준을 유지하거나 일부 강화하고, 비중증 비급여는 가입자의 부담을 늘린 구조로 이해하는 것이 정확합니다.

급여 입원 자기부담률은 20%로 같습니다

급여 입원은 4세대와 5세대 모두 실손보험 자기부담률 20%를 적용합니다. 입원은 중증질환이나 수술 등 불가피한 의료 이용이 상대적으로 많다는 점을 고려해 기존 보장 수준이 유지됐습니다.

따라서 입원 급여만 놓고 보면 두 세대 사이에 자기부담률 차이가 없습니다.

급여 통원은 5세대에서 계산 방식이 달라졌습니다

통원 급여는 두 세대의 차이를 확인해야 하는 부분입니다.

4세대에서는 보장대상 의료비의 20%와 의료기관에 따른 최소 자기부담금 가운데 큰 금액을 부담합니다. 최소 자기부담금은 병·의원과 약국 기준 1만원, 종합병원·상급종합병원과 약국 기준 2만원이 적용됩니다.

5세대는 여기에 국민건강보험 본인부담률을 추가로 연동합니다. 보장대상 의료비에 적용되는 건강보험 본인부담률 기준 금액, 20% 기준 금액, 최소 자기부담금 가운데 가장 큰 금액을 가입자가 부담하는 구조입니다.

통원 진료가 많다면 확인하세요

5세대에서는 의료기관과 건강보험 본인부담률에 따라 실제 통원 자기부담금이 4세대보다 커질 수 있습니다. 외래 이용이 잦다면 전환 전에 본인이 주로 이용하는 의료기관과 진료 형태를 기준으로 비교하는 것이 좋습니다.

5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 나눕니다

5세대에서 가장 큰 변화는 비급여 구조입니다. 4세대에서는 하나의 비급여 특약으로 보장했지만 5세대는 이를 두 가지로 나눴습니다.

• 특약1: 중증 비급여
• 특약2: 비중증 비급여

중증 비급여는 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환과 해당 질환 치료에 의학적으로 관련된 비급여 의료비를 중심으로 보장합니다.

비중증 비급여는 중증 비급여에 해당하지 않는 비급여를 대상으로 하지만 자기부담과 보상한도가 기존 4세대보다 크게 달라졌습니다.

중증 비급여는 4세대 수준을 유지하고 자기부담 상한이 생겼습니다

5세대 중증 비급여 특약은 연간 보상한도 5천만원과 자기부담률 30%를 유지합니다. 이 부분은 4세대 비급여의 기본적인 보장 수준과 같습니다.

여기에 상급종합병원이나 종합병원에 입원해 중증질환 관련 비급여 치료를 받은 경우 연간 자기부담금 500만원 상한이 새로 도입됐습니다.

해당 조건에서 연간 중증 비급여 자기부담이 500만원을 넘으면 초과분을 실손보험에서 보장하는 구조여서 큰 의료비가 발생하는 중증 치료에 대한 부담을 제한하는 역할을 합니다.

비중증 비급여는 자기부담이 30%에서 50%로 높아집니다

4세대와 5세대를 비교할 때 가장 주의해서 볼 부분입니다.

항목	4세대 비급여	5세대 비중증 비급여
연간 보상한도	5천만원	1천만원
입원 자기부담률	30%	50%
통원 자기부담	30% 또는 최소 3만원 기준	50% 또는 최소 5만원 기준

예를 들어 동일한 비중증 비급여 치료라도 5세대에서는 가입자가 부담해야 하는 비율이 더 높을 수 있습니다. 따라서 비급여 치료 이용이 많은 가입자라면 보험료 절감액과 실제 치료 시 증가할 자기부담액을 함께 비교해야 합니다.

5세대에서는 일부 비급여 치료가 보장에서 제외됩니다

5세대의 비중증 비급여에서는 과잉 이용 우려가 큰 일부 치료의 보장 범위가 축소됐습니다.

금융위원회가 5세대 출시 당시 안내한 대표적인 보장 제외 항목에는 다음과 같은 치료가 포함됩니다.

• 미등재 신의료기술
• 근골격계 물리치료
• 체외충격파치료
• 일부 비급여 주사제

또한 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급인 치료는 중증·비중증 특약의 보장 대상에서 제외되는 구조입니다.

비급여 치료를 이용하고 있다면

현재 치료를 받고 있다는 이유만으로 보장 여부를 추정하면 안 됩니다. 치료명과 의료기관의 급여·비급여 구분, 실제 적용되는 약관을 보험회사에서 확인한 뒤 전환 여부를 판단해야 합니다.

금융위원회 5세대 실손보험 보장 변경사항 확인하기 →

비급여 보험료 할인·할증은 5세대에서도 이어집니다

4세대 실손보험은 비급여 보험금을 얼마나 받았는지에 따라 다음 갱신 시 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되는 구조를 운영하고 있습니다.

5세대에서도 이 제도가 사라지는 것은 아닙니다. 다만 중증 비급여 특약은 할인·할증 대상에서 제외하고, 비중증 비급여 특약에 보험료 차등제를 적용합니다.

보험료 갱신 전 1년 동안 받은 비중증 비급여 보험금에 따라 보험료 등급이 달라지며, 보험금 수령액이 100만원 이상이면 구간에 따라 비중증 비급여 특약 보험료가 할증될 수 있습니다.

반대로 비중증 비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 할인 대상이 될 수 있습니다. 실제 할인율은 보험회사별로 달라질 수 있습니다.

5세대 보험료는 낮아졌지만 실제 보험료는 개인별로 다릅니다

금융위원회는 5세대 출시 당시 5세대 보험료가 4세대 대비 약 30% 낮아지는 수준으로 예상된다고 안내했습니다. 기본계약인 급여와 중증 비급여 특약만 가입할 경우에는 4세대보다 더 낮은 보험료 구조가 가능합니다.

다만 이는 상품구조 개편에 따른 전체적인 예상 수준입니다. 실제 가입자가 내는 보험료는 연령, 성별, 보험회사, 가입 특약과 갱신 시점 등에 따라 달라질 수 있습니다.

따라서 자신의 4세대 보험료와 금융당국이 발표한 평균적인 인하율을 단순 계산해 5세대 보험료로 생각하면 안 됩니다. 실제 전환 보험료를 보험회사에서 확인해야 합니다.

5세대에서 비급여 특약을 선택해서 가입할 수 있습니다

5세대는 비급여 특약을 선택적으로 가입할 수 있도록 상품 구조가 달라졌습니다.

즉 급여 기본계약에 중증 비급여 특약을 가입하고, 비중증 비급여 특약의 필요성을 별도로 판단하는 방식이 가능합니다. 평소 의료 이용 형태와 보험료 부담을 함께 고려할 수 있다는 의미입니다.

다만 특약을 제외하면 해당 비급여 의료비에 대한 실손 보장을 받을 수 없으므로 단순히 보험료를 낮추기 위해 특약을 빼는 것이 항상 적절한 선택은 아닙니다.

4세대 가입자도 5세대로 전환할 수 있습니다

기존 1~4세대 실손보험 가입자는 자신이 가입한 보험회사의 5세대 실손보험으로 계약을 전환할 수 있습니다.

금융위원회 안내에 따르면 일반적인 계약전환은 별도 심사 없이 진행할 수 있도록 운영됩니다. 다만 보장종목을 확대하거나 전환 철회 후 다시 전환을 신청하는 등 일부 경우에는 심사가 필요할 수 있습니다.

또한 계약전환 이후 보험금을 받지 않았다면 일정 조건에서 6개월 이내 기존 상품으로 돌아갈 수 있는 절차가 마련돼 있습니다. 전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급 사유가 발생한 경우에도 철회할 수 있도록 별도 기준이 적용됩니다.

기존 4세대를 먼저 해지하지 마세요

새로 가입하는 것과 기존 실손을 계약전환하는 것은 절차가 다릅니다. 5세대를 검토한다면 기존 계약을 먼저 해지하기보다 현재 보험회사를 통해 계약전환 조건과 철회 가능 조건부터 확인하는 것이 좋습니다.

보험료가 낮다는 이유만으로 전환하면 안 되는 경우

5세대 전환이 모든 4세대 가입자에게 동일한 결과를 만드는 것은 아닙니다. 특히 다음에 해당한다면 보장 차이를 더 자세히 확인할 필요가 있습니다.

• 비급여 통원 치료를 자주 이용하는 경우
• 근골격계 물리치료나 체외충격파치료 등을 이용하는 경우
• 비급여 주사 치료를 이용하는 경우
• 통원 진료 횟수가 많은 경우
• 4세대에서 현재 받는 보장을 계속 유지하는 것이 중요한 경우

이런 경우 5세대 보험료가 낮아지더라도 의료비 발생 시 가입자의 자기부담이 커지거나 기존에 받던 일부 보장을 받지 못할 수 있습니다.

5세대를 비교해볼 만한 경우

반대로 비중증 비급여 이용이 많지 않고 현재 4세대 보험료 부담을 줄이는 것이 중요한 경우라면 실제 전환 보험료와 보장 범위를 비교해볼 수 있습니다.

특히 실손보험의 목적을 큰 입원비나 중증질환 치료비 부담 대비에 두고 비중증 비급여 이용이 적다면, 5세대의 중증 중심 구조가 본인의 의료 이용 형태와 맞는지 확인해볼 수 있습니다.

다만 이는 가입 여부를 정하는 절대 기준이 아닙니다. 개인별 건강상태와 치료 계획, 기존 계약 내용이 다르기 때문에 실제 계약을 기준으로 판단해야 합니다.

임신·출산 급여 의료비 보장도 달라졌습니다

5세대에서는 기존 실손에서 보장 대상이 아니었던 임신·출산 관련 급여 의료비가 새롭게 보장 대상에 포함됐습니다.

금융위원회 안내 기준으로 산모가 분만예정일로부터 280일 이전에 실손보험에 가입한 경우 관련 급여 의료비 보장을 받을 수 있도록 설계됐습니다. 태아 상태에서 가입한 경우에는 발달장애 관련 급여 의료비도 일정 조건에서 보장합니다.

다만 실제 보장 가능 여부는 가입 시점과 약관 조건에 따라 확인해야 합니다.

4세대에서 5세대 전환 전 체크리스트

1. 현재 4세대 보험료를 확인합니다. 전체 보험료와 급여·비급여 특약 보험료를 나눠 봅니다.
2. 실제 5세대 전환 보험료를 확인합니다. 평균적인 인하율이 아니라 보험회사에서 제시한 본인 보험료를 확인합니다.
3. 최근 비급여 이용내역을 확인합니다. 지난 1~2년 동안 어떤 비급여 치료를 얼마나 이용했는지 살펴봅니다.
4. 보장 제외 여부를 확인합니다. 자주 이용하는 비급여가 5세대에서도 보장되는지 확인합니다.
5. 자기부담액을 비교합니다. 보험료가 줄어드는 금액과 치료 시 늘어날 수 있는 자기부담액을 따로 계산합니다.
6. 비급여 특약 가입 범위를 결정합니다. 중증·비중증 비급여 특약 중 필요한 보장을 확인합니다.
7. 전환 철회 조건을 확인합니다. 전환 후 기존 계약으로 돌아갈 수 있는 기간과 조건을 보험회사에서 확인합니다.

자주 묻는 질문

4세대보다 5세대가 무조건 보험료가 저렴한가요?

5세대는 4세대보다 전체적인 보험료 부담을 낮추는 방향으로 설계됐지만 개인별 실제 보험료는 보험회사와 연령, 특약 가입 등에 따라 다릅니다. 전환 전에 본인의 실제 보험료를 확인해야 합니다.

5세대로 바꾸면 비급여를 못 받나요?

비급여 보장이 모두 없어지는 것은 아닙니다. 중증 비급여와 비중증 비급여 특약으로 나뉘며, 중증 비급여는 기존 수준의 보장을 유지하는 부분이 있습니다. 다만 비중증 비급여는 자기부담과 보상한도가 달라지고 일부 치료는 보장에서 제외됩니다.

도수치료를 받으면 5세대에서 모두 보장되지 않나요?

치료명을 하나만 보고 보장 여부를 단정하기는 어렵습니다. 금융위원회는 근골격계 물리치료와 체외충격파치료 등 일부 비중증 비급여를 보장 제외 대상으로 안내하고 있습니다. 실제 치료의 분류와 보장 여부는 약관과 보험회사 확인이 필요합니다.

4세대에서 5세대로 바꾼 뒤 다시 돌아갈 수 있나요?

일정 조건에서는 가능합니다. 금융위원회 안내상 계약전환 후 보험금 수령이 없는 경우 6개월 이내 기존 상품으로 돌아갈 수 있는 절차가 마련돼 있습니다. 다만 세부 조건이 있으므로 전환 전에 보험회사에서 철회 요건을 확인해야 합니다.

정리

4세대와 5세대 실손보험 차이를 비교할 때는 보험료보다 급여 통원 자기부담과 비중증 비급여 보장을 먼저 확인하는 것이 중요합니다. 급여 입원 자기부담률은 20%로 같지만, 5세대에서는 급여 통원 자기부담이 건강보험 본인부담률과 연동되고 비급여가 중증과 비중증으로 나뉩니다.

특히 비중증 비급여는 자기부담률이 50%로 높아지고 연간 보상한도가 1천만원으로 조정되며 일부 치료가 보장에서 제외됩니다. 반면 중증 비급여는 기존 보장 수준을 유지하면서 상급종합병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한이 새로 마련됐습니다.

따라서 기존 4세대 가입자는 현재 보험료와 5세대 전환 보험료만 비교하지 말고 최근 의료 이용내역, 자주 이용하는 비급여 치료, 전환 후 자기부담액까지 함께 확인한 뒤 결정하는 것이 좋습니다.

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